V České Republice jsou pacienti s centrální spasticitou léčeni rehabilitací a postižení dolních končetin ortopedickými operacemi, což má letitou tradici. Horním končetinám se dlouho nikdo systematicky nevěnoval, ojedinělé operace bez dalšího sledování zapadly v minulosti. Já sama jsem první 2 pacienty odoperovala v roce 2003, další rok 4, potom 6 pacientů – počty  přibývaly pomalu. Výsledky byly velmi dobré a já jsem si uvědomovala, že podobných nemocných musí být mnoho.  Až po 3 letech, po přednesení mých prvních zkušeností na neurologických a rehabilitačních kongresech, se počet pacientů začal rychleji zvyšovat. Dnes koncem srpna 2014 mám odoperovaných 295 pacientů a většinu z nich v mnoha fázích.

 

Postup při léčbě spastické horní končetiny

Při léčbě deformit na spastické horní končetině  začínáme rehabilitací, tedy cvičením a dlahováním. Při částečném efektu této léčby přichází na řadu operace jedna nebo více podle tíže postižení. Po každé operaci je opět nutná rehabilitace s dlahováním, cvičením pohybu ruky v nových polohách a v nácviku použití ruky v běžné denní činnosti – tj. ergoterapie.

 

Při chirurgickém výkonu se řídíme jednoduchými principy. Uvolňujeme nebo prodlužujeme zkrácené šlachy a svaly a   nefunkční nebo oslabené svaly posilujeme přesuny šlach.  Řešíme často nedostatek kožní různými posuny – tzv. plastikami kožními. Občas stabilizujeme klouby ve výhodné poloze pouze výkony na měkkých tkáních – kloubní pouzdro…, ale prakticky nikdy nemusíme pracovat na kostech – neprovádíme zkrácení dlouhých kostí, vyjmutí drobných kůstek nebo seseknutí kloubu s následným trvalým zpevněním.

Při léčbě se vždy snažíme minimalizovat stres pacienta.

Operace probíhá v celkové narkose nebo v tzv.sedaci, kdy pacient pospává, občas je pacient při vědomí a můžeme si během operace povídat. Vždy je totiž celá horní končetina znecitlivěná provedením tzv. brachiálního bloku. Tedy pacient celou horní končetinu necítí, nemá bolest, proto ani případná celková narkosa není tak „hluboká“. Během první 24 hod toto znecitlivění ustoupí, ale v období největší bolesti pacient vše přečká bez větších obtíží. Občas se stává, že bolest ani nenastoupí nebo je malá. Tlumíme ji vždy analgetiky podle potřeby, takže se bolestí pacienti nemusejí bát.

Hospitalizace je vždy velmi krátká – 3-4 dny, kdy pacient odchází s dlahami domů a první převaz provedeme až za 2 týdny, kdy již rány nebolí.

Všechny rány šijeme vstřebatelnými materiály, abychom se vyvarovali i nepříjemné byť malé bolesti při odstraňování stehů – stehy neodstraňujeme, pouze ruku umyjeme, jizvy promastíme a vyměníme krytí a obvazy a přiložíme zpět sádrové dlahy. Tyto potom podle typu operace v určitém období snímají pacienti na krátkou chvíli, kdy ruku mohou umýt, opět promastit a procvičit podle našeho doporučení – stejně mohou cvičit na rehabilitaci nebo ergoterapii. Režim dlahování i cvičení se pacienti vždy dopředu dovědí při kontrolách.

 

Dříve jsem v asi 90% nejprve rekonstruovala úchop. Potom jsem zlepšovala supinaci, tj. otočení předloktí tak, aby bylo možné se podívat do dlaně – u pacientů, kteří to potřebovali. Nakonec jsem uvolňovala ohnutí lokte – opět jen při větší deformitě.

 

Nyní se taktika rekonstrukce řídí vždy celkovou deformitou.

Nejčastěji v první fázi  zlepšíme  zvednutí zápěstí a prstů a odtažení palce – tím se ruka otevře a umožní se lepší úchop.

Použitím určitých typů přesunů se daří v této první době zlepšit nejen úchop, ale také supinaci – otočení předloktí tak, aby se mohla ruka dostat na malíkovou hranu. To umožní pacientovi uchopit předměty oběma rukama a tento stav nám stačí. Není nutné operovat samostatně předloktí k ještě lepší supinaci. Toto provádíme pouze u velmi těžkých stavů.

V další fázi uvolňujeme ohnutý loket – a to i tehdy, jestliže je fixovaný jen v lehkém ohnutí, ale má tendenci se často krčit ve stresu – při leknutí, radosti, při intenzivním přemýšlení, chůzi po schodech, běhu…

Loket ovšem někdy operujeme také jako první u pacientů s velmi těžkou kontrakturou – ve 40 a více stupních. Občas i při menší deformitě lokte zahajujeme rekonstrukci v této úrovni, kdy kromě uvolnění lokte prodlužujeme svaly, které ohýbají zápěstí a prsty. Dokážeme tak současně s loktem zlepšit i postavení zápěstí nebo úchop a usnadníme si situaci do budoucna.

Někdy zůstávají prsty prolomené ve středních kloubech nebo se vtahuje celý pilíř palce kornoutovitě do dlaně –  drobnějšími výkony je možné další menší deformity korigovat.

 

Není třeba se obávat rozhodnutí k operaci. Každému pacientovi vše trpělivě vysvětlím, případně ukážu některé výsledky a nechám mu čas na rozmyšlení. Protože mnohdy začínáme dlahováním, je toto období rozvažování delší. Když je jasné, že je operace nutná, je možné se domluvit na termínu ihned. U dětí však postupujeme opatrně a dlahujeme před operací prakticky vždy.

 

Protetika

Při léčbě deformit na spastické horní končetině je dlahování důležité před operací i v pooperačním období.
Jako příprava před operací pomáhá k uvolnění kontraktur nebo částečnému prodloužení zkrácených šlach i kožního nedostatku, případně k nácviku použití ruky v nové poloze.

 

 

Po operaci nakládáme sádrové dlahy na sále.

 

 

Potom je měníme za plastové dlahy, neboť je nezbytné šetření sutur přenesených svalů a postupné rozcvičování v rekonstruované poloze zápěstí i prstů, event. lokte a předloktí.

 

Používáme dlahy statické a dynamické. Rehabilitační režim a použití těchto dlah závisí na typu rekonstrukce.
Významná je možnost ovlivnění lehkých deformit pouze systematickým dlahováním, event. v kombinaci s aplikací botulotoxinu. Potom se výjimečně můžeme operaci vyhnout.
Včasné správné dlahování v kombinaci s další léčbou je možné považovat i jako prevenci vzniku těžkých deformit.