Nejprve jsme operovali v úrovni lokte k částečnému uvolnění kontraktury v ohnutí  a ve druhé fázi jsme rekonstruovali úchop.

Pacientka dlouhodobě dlahuje a k nácviku ohnutí a natažení prstů používá “pracovní” ortézu.

Stav 8 měsíců po uvolnění lokte a 2 měsíce po rekonstrukci úchopu levé ruky – díky vysokému IQ pacientka výborně spolupracuje a dokáže dobře využít zlepšeného postavení ruky – uchopí větší i drobné předměty a toto dokáže dobře využít v běžné denní činnosti.

__________________________________________________________________

Těžké deformity obou horních končetin s výrazným omezením rozsahu pohybů velmi znesnadňují až znemožňují úchop, vpravo extrémní ohnutí zápěstí způsobuje velké bolesti.

zvednutí prstů                                            ohnutí prstů

Pravá ruka je většinou v odpočinkové poloze s extrémním ohnutí zápěstí, které je silně bolestivé.

Úchop levé ruky s těžkým ohnutím zápěstí a drápovitou deformitou prstů.

První operace – uvolnění flekční kontraktury levého lokte.

Lepší rozsah pohybů je stabilní i 9 měsíců po operaci.

Druhá operace s výkonem pouze na měkkých tkáních

Výsledkem je zlepšená poloha zápěstí, je možný úchop, bolesti vymizely – stav 6 týdnů po operaci.

Ztuhlost prstů levé ruky

Lepší poloha prstů i úchop 3 měsíce po operaci

____________________________________________________________________________

Pacient prodělal těžký úraz mozku v útlém dětství s následnou zánětlivou komplikací, po kterém došlo k těžkému motorickému postižení levé horní končetiny.  Díky své vysoké inteligenci, obrovské houževnatosti a neutuchajícímu optimismu se pacient dokázal plně zařadit do života a dokonce dokáže hrát na kytaru.

Začali jsme operovat v úrovni lokte, kdy jsme současně částečně prodloužili zkrácené ohýbače zápěstí a prstů.

2 měsíce po operaci:

Loket se po operaci natáhne více a volněji, nemá již tendenci jít do ohnutí ve stresu, ale plné natažení není možné pro zkrácení cév a nervů, jejich kmeny není možné prodloužit.  Ostatní měkké tkáně  prodloužit lze.

Ve druhé fázi léčby jsme rekonstruovali úchop postižené ruky. 3 měsíce po 2. operaci je zápěstí stabilnější, ruka se otevře a je schopna uchopit předmět. Pacient intenzivní rehabilitací zlepsuje funkci ruky.

___________________________________________________________________

Před operací levou ruku zcela vyřazuje, ruka padá v zápěstí do ohnutí a je navíc nevýhodně vytočena, obtížně uchopuje, o úchop se pokouší pouze když je vyzván, ale jinak ji nepoužívá .

Po zatím jediné operaci – rekonstrukci úchopu se chlapec dokáže napít pomocí obou rukou z lahve.

Po rekonstrukci má levá ruka schopnost uchopit předmět a také předloktí se může lehce vytočit. Proto dítě může uchopit držák chodítka a tím je mu umožněna chůze. Chlapec velmi rád a aktivně ruku zapojuje do běžných denních aktivit – při jídle, pití, hře…je zřetelné zlepšení reakcí dítěte, které jsou podstatně živější než před operací.

__________________________________________________________________

Dívka – 9 let – s DMO a mentálním postižením, během posledního roku se zhoršovalo postižení obou rukou, docházelo ke stále většímu ohnutí ve středních kloubech a pak prolomení základních kloubů do zvednutí. Prsty se nedaly ani pasivně natáhnout, častější a silnější byly i křeče do ohnutí.

Horší nález byl na levé ruce, proto jsme začali operovat vlevo. Pooperační mohutný otok vyžadoval dlouhodobou intenzivní rehabilitaci , ale již 2 měsíce po operaci má vlevo kvalitnější úchop a je schopna vložit jídlo do úst.

4 měsíce po operaci levé ruky je otok menší, natažení prstů i pěst se zlepšily, vpravo je ohnutí prstů zhoršené – přistupujeme k rekonstrukci.

____________________________________________________________

DMO s kvadruparesou, kdy je více postižena levá horní končetina

Omezené natažení v lokti je větší vlevo, kde dochází často hlavně při leknutí ke škubnutí do ohnutí. Vlevo také nedokáže otočit předloktí tak, aby se podíval do dlaně nebo se dotknul tváře. Není možné zvednout zápěstí, prsty se ve středních kloubech  prolamují.

Kvalita úchopu je výrazně horší vlevo, kde při úchopu i lehčího předmětu přepadává zápěstí do velkého ohnutí, funkci ještě zhoršují škubavé pohyby v lokti do ohnutí.

Při ovládání vozíku levé ruka pomáhá jen velmi omezeně.

Rekonstrukci jsme zahájili operací v lokti. Tím jsme nejen uvolnili velké ohnutí lokte, ale zlepšili jsme i postavení předloktí , zápěstí a prstů.  Pacient se poprvé v životě může levou rukou dotknout obličeje, podívá se do dlaně a má velkou radost, že může pohladit maminku po tváři. Video je ze 13. dne po operaci

5 týdnů po operaci lépe vůlí ovládá pohyb v lokti, který je volnější, nelze jej však plně natáhnout pro velké zkrácení hlavně cév a nervů. Toto natažení je přesto výhodou. Postavení v zápěstí zatím podporujeme ortézou a plánujeme do budoucna stabilizovat při další operaci.

2 měsíce po první operaci je zřejmé omezení křečí v lokti, ale zůstávají v zápěstí, kde jsme zatím neoperovali. Přesto pacient díky obrovskému nasazení při rehabilitaci dokáže pracovat s tímto omezením a velmi se snaží o uvolnění spasmů.  Funkce levé ruky se již nyní podstatně zlepšila.

   Díky částečnému natočení levého předloktí pacient může pracovat oběma rukama a vyrobit i tuto krásnou dekoraci – závěs na zeď se srdíčkem. Je to obrovská radost pro všechny kolem.

_________________________________________________________________

Muž 20 let

Před operací trvalé postavení obou horních končetin v ohnutí loktů i zápěstí, kdy používá pravou ruku k úchopu a levou jen k přidržení předmětů pomocí hřbetu zápěstí, takto dokáže pít z hrnku.

Po operaci má pacient plný rozsah pohybů v lokti – dokáže loket natáhnout a poprvé v životě se dotkne brzdičky vozíku, současně neztratil schopnost plného ohnutí v lokti.

Provedli jsme nejen uvolnění lokte, ale také rekonstrukci úchopu levé ruky – pacient dokáže uchopit a udržet předmět, dokáže sníst banán…

_________________________________________________________________

17letý chlapec s ochrnutím všech 4 končetin a horšími deformitami na levé horní končetině

Stav před operacemi – levý loket se často ve stresu samovolně ohýbá, při soustředění jej chlapec nedokáže natáhnout tak jako loket pravý. Pravé zápěstí je trvale ohnuté, prsty mají malý rozsah pohybu. Pro výrazně omezenou schopnost úchopu pacient levou ruku často vyřazuje.

Trvalý výsledek po 2 operacích – při první bylo zlepšeno postavení ruky a zápěstí, při druhé byla uvolněna kontraktura lokte v ohnutí – loket pacient dokáže plně natáhnout a použít tak ruku při jízdě na vozíku, dokáže si dosáhnout pro předměty v prostoru, ruka může uchopovat a pomáhat v běžné denní činnosti.

________________________________________________________________

20letý muž

na invalidním vozíku s těžkými deformitami obou horních končetin – horšími vpravo. Díky vysoké inteligenci velmi dobře spolupracoval. Před operací jsme se snažili stav vylepšit dlahováním, ale marně.

Před operací je omezené natažení loktů, otočení předloktí, zvednutí zápěstí a prstů a tím je omezený úchop

2,5 roku po 1. operaci – rekonstrukci úchopu, potom po uvolnění lokte a nakonec po korekci postavení prstů při 3. operaci, což je před 1,5 rokem. Loket nemá tendenci se ohýbat, pacient jej ovládá velmi snadno a téměř plně natáhne, ruka je ve výhodném postavení k úchopu, dokáže se otevřít a pak uchopit i větší předměty, protože palec je dostatečně odtažený. Předloktí pacient dokáže vytočit tak, aby mohl uchopit předmět oběma rukama.

Trvalý výsledek po dalším roce – 3,5 roku po první operaci, kdy pacient využívá ruku v běžné činnosti k přidržení předmětů, při pití, jídle – dokáže kousat mrkev, kterou udrží pravou rukou, což nám znázorňuje na videu. Celkový výsledek je stabilní a vždy ve stresu v ordinaci je horší než v klidu v domácím prostředí.

_________________________________________________________________

Krásná žena, která byla spastickou deformitou pravé horní končetiny psychicky deprivovaná. Po složitých rekonstrukcích díky své vysoké inteligenci a úžasné houževnatosti vždy našla způsob, jak nově postavenou ruku používat.

Tato pacientka je jedna z mých prvních spastických pacientů a dosud mým největším úspěchem, neboť si našla partnera, vdala se, v roce 2012 porodila syna a dokáže se o něj postarat. Toto je pro mě největší odměna.

Dětská mozková obrna s těžkou spastickou deformitou pravé poloviny těla, převážně na horní končetině.

Před operací při pokusu o zvednutí zápěstí a prstů padá zápěstí dolů, v této poloze je výrazně omezený úchop, navíc ve stresu se ohýbá loket a tak je vidět zdeformovaná ruka.

Po opakovaných operacích – celkem asi 10x – je výsledkem celkové rekonstrukce dobré postavení ruky, které pacientce umožňuje uchopit větší předměty, ale i velmi malé – tužku.

Pacientka ovládá vůlí plný rozsah pohybů v lokti, který nemá tendenci do ohnutí, zvládá plné zvednutí i ohnutí zápěstí, přestože při rekonstrukci úchopu byly použity šlachy obou ohýbačů zápěstí k posílení zvednutí zápěstí a zvednutí prstů, je zlepšené i otočení předloktí, které se dostane aktivně k nulové poloze a umožní uchopit předmět oběma rukama

________________________________________________________________

I při motorickém postižené levé horní končetiny se pacient dokázal plně zařadit do života, ale v běžné denní činnosti musel překonávat těžce omezený úchop levé ruky.

Je omezené natažení lokte, otočení předloktí, zvednutí zápěstí a tím i úchop.

Trvalý výsledek 2 roky po rekonstrukci

Po jediném výkonu se výrazně zlepšila úchopová schopnost levé ruky, se kterou je pacient spokojen a další navrženou operaci – zlepšení otočení předloktí do supinace – si již nepřeje.

________________________________________________________________

_______________________________________

Pacientka má vlevo výrazně omezený úchop s trvale ohnutými prsty bez možnosti přetočit palec proti prstům do oposice. Vpravo jsou prsty II-V ztuhlé v téměř plném natažení, ani pasivně nelze základní klouby ohnout – bude nutné je nejprve pasivně rozcvičit.

Po operaci je nutné vyvazování jemným obinadlem proti otoku a dlahování k udržení nových rekonstruovaných poloh. Ve dlaze lze cvičit ohnutí a natažení prstů pasivně i aktivně.

Za 6 týdnů po operaci pacientka uchopí levou rukou pet lahev, je schopná se napít, lahev udrží v jedné ruce, druhou rukou lahev otevře, zavře. Zlepšila se i pravá ruka, kde jsou prsty II-V rozcvičeny do většího ohnutí díky usilovné práci pacientky i fyzioterapeutů.

Výsledný efekt – vlevo je již stabilní zlepšený úchop. Vpravo po další operaci je úchop zlepšen díky lehce zvýšené síle se změnou postavení palce, síla špetky je větší při zvednutí zápěstí.

_________________________________________________________________________

_____________________________________________

Pacient dokáže aktivně zvednout zápěstí dostatečně silně, prsty jsou stále ohnuté, navíc má křeče do ohnutí. Tato spasticita v prstech – daná hlavně spasticitou povrchních ohýbačů prstů II-V se před operací zhoršila. Proto jsou střední klouby prstů ve velkém ohnutí a není možné prsty natáhnout ani ve vyvěšení zápěstí do ohnutí. Tím je výrazně omezený úchop ruky.

Těsně po operaci na lůžku zkoušíme efekt operace – se změnou postavení prstů dokáže pacient při vyvěšení zápěstí do ohnutí otevřít ruku s lehce nataženými prsty a se zvednutím zápěstí jdou prsty do ohnutí a pacient uchopí předmět.

V pooperačním období je důležité omezovat otok vyvazováním do lehce pružného obinadla, dlahovat ve správných polohách a cvičit s cílem zachovat získaný úchop a předejít srůstům.

Výsledný úchop 5,5 týdne po rekonstrukci

_________________________________________________________________

Spastická horní končetina kromě záchvatů křečí bývá do určité míry zdeformovaná a tím omezená ve své úchopové funkci. Škála postižení je velmi široká.

Vzniká nejčastěji po poškození té části mozku, která řídí pohyb končetin.

Tyto stavy se objevují krátce po narození jako výsledek omezeného prokrvení

mozku v období kolem narození dítěte. Hovoříme o dětské mozkové obrně.

Postiženy mohou být všechny končetiny a pacient je odkázán na invalidní

vozík – hovoříme o kvadrupareze. U triparesy je postižení většinou obou

dolních končetin a jedné horní, při hemiparese jsou postiženy horní

a dolní končetiny na jedné straně.

K podobným stavům dochází při mozkových mrtvicích, které postihují nejčastěji dospělé ve vyšším věku, ale bohužel se s nimi setkáváme

i u mladých lidí nebo dokonce u dětí.

K přímému poranění mozku dochází při úrazech hlavy, nejčastěji při haváriích nebo pádech s následným bezvědomím až několik měsíců a po něm s trvalým postižením také i na horních končetinách.

Spastická ruka může vzniknout po operaci mozku – je to možné riziko extrémně náročného neurochirurgického výkonu.

Obdobné nálezy vidíme po zánětlivých onemocněních mozku – encefalitidách, při vzácných vrozených vadách spojených s postižením mozku nebo výjimečně i u psychiatrických onemocnění.

Postup při léčbě spastické horní končetiny

Při léčbě deformit na spastické horní končetině  začínáme rehabilitací, tedy cvičením a dlahováním. Při částečném efektu této léčby přichází na řadu operace jedna nebo více podle tíže postižení. Po každé operaci je opět nutná rehabilitace s dlahováním, cvičením pohybu ruky v nových polohách a v nácviku použití ruky v běžné denní činnosti – tj. ergoterapie.

Při chirurgickém výkonu se řídíme jednoduchými principy. Uvolňujeme nebo prodlužujeme zkrácené šlachy a svaly a   nefunkční nebo oslabené svaly posilujeme přesuny šlach.  Řešíme často nedostatek kožní různými posuny – tzv. plastikami kožními. Občas stabilizujeme klouby ve výhodné poloze pouze výkony na měkkých tkáních – kloubní pouzdro…, ale prakticky nikdy nemusíme pracovat na kostech – neprovádíme zkrácení dlouhých kostí, vyjmutí drobných kůstek nebo seseknutí kloubu s následným trvalým zpevněním.

Při léčbě se vždy snažíme minimalizovat stres pacienta.

Operace probíhá v celkové narkose nebo v tzv.sedaci, kdy pacient pospává, občas je pacient při vědomí a můžeme si během operace povídat. Vždy je totiž celá horní končetina znecitlivěná provedením tzv. brachiálního bloku. Tedy pacient celou horní končetinu necítí, nemá bolest, proto ani případná celková narkosa není tak „hluboká“. Během první 24 hod toto znecitlivění ustoupí, ale v období největší bolesti pacient vše přečká bez větších obtíží. Občas se stává, že bolest ani nenastoupí nebo je malá. Tlumíme ji vždy analgetiky podle potřeby, takže se bolestí pacienti nemusejí bát.

Hospitalizace je vždy velmi krátká – 3-4 dny, kdy pacient odchází s dlahami domů a první převaz provedeme až za 2 týdny, kdy již rány nebolí.

Všechny rány šijeme vstřebatelnými materiály, abychom se vyvarovali i nepříjemné byť malé bolesti při odstraňování stehů – stehy neodstraňujeme, pouze ruku umyjeme, jizvy promastíme a vyměníme krytí a obvazy a přiložíme zpět sádrové dlahy. Tyto potom podle typu operace v určitém období snímají pacienti na krátkou chvíli, kdy ruku mohou umýt, opět promastit a procvičit podle našeho doporučení – stejně mohou cvičit na rehabilitaci nebo ergoterapii. Režim dlahování i cvičení se pacienti vždy dopředu dovědí při kontrolách.

Dříve jsem v asi 90% nejprve rekonstruovala úchop. Potom jsem zlepšovala supinaci, tj. otočení předloktí tak, aby bylo možné se podívat do dlaně – u pacientů, kteří to potřebovali. Nakonec jsem uvolňovala ohnutí lokte – opět jen při větší deformitě.

Nyní se taktika rekonstrukce řídí vždy celkovou deformitou.

Nejčastěji v první fázi  zlepšíme  zvednutí zápěstí a prstů a odtažení palce – tím se ruka otevře a umožní se lepší úchop.

Použitím určitých typů přesunů se daří v této první době zlepšit nejen úchop, ale také supinaci – otočení předloktí tak, aby se mohla ruka dostat na malíkovou hranu. To umožní pacientovi uchopit předměty oběma rukama a tento stav nám stačí. Není nutné operovat samostatně předloktí k ještě lepší supinaci. Toto provádíme pouze u velmi těžkých stavů.

V další fázi uvolňujeme ohnutý loket – a to i tehdy, jestliže je fixovaný jen v lehkém ohnutí, ale má tendenci se často krčit ve stresu – při leknutí, radosti, při intenzivním přemýšlení, chůzi po schodech, běhu…

Loket ovšem někdy operujeme také jako první u pacientů s velmi těžkou kontrakturou – ve 40 a více stupních. Občas i při menší deformitě lokte zahajujeme rekonstrukci v této úrovni, kdy kromě uvolnění lokte prodlužujeme svaly, které ohýbají zápěstí a prsty. Dokážeme tak současně s loktem zlepšit i postavení zápěstí nebo úchop a usnadníme si situaci do budoucna.

Někdy zůstávají prsty prolomené ve středních kloubech nebo se vtahuje celý pilíř palce kornoutovitě do dlaně –  drobnějšími výkony je možné další menší deformity korigovat.

Není třeba se obávat rozhodnutí k operaci. Každému pacientovi vše trpělivě vysvětlím, případně ukážu některé výsledky a nechám mu čas na rozmyšlení. Protože mnohdy začínáme dlahováním, je toto období rozvažování delší. Když je jasné, že je operace nutná, je možné se domluvit na termínu ihned. U dětí však postupujeme opatrně a dlahujeme před operací prakticky vždy.

Protetika

Při léčbě deformit na spastické horní končetině je dlahování důležité před operací i v pooperačním období.
Jako příprava před operací pomáhá k uvolnění kontraktur nebo částečnému prodloužení zkrácených šlach i kožního nedostatku, případně k nácviku použití ruky v nové poloze.

Po operaci nakládáme sádrové dlahy na sále.

Potom je měníme za plastové dlahy, neboť je nezbytné šetření sutur přenesených svalů a postupné rozcvičování v rekonstruované poloze zápěstí i prstů, event. lokte a předloktí.

Používáme dlahy statické a dynamické. Rehabilitační režim a použití těchto dlah závisí na typu rekonstrukce.
Významná je možnost ovlivnění lehkých deformit pouze systematickým dlahováním, event. v kombinaci s aplikací botulotoxinu. Potom se výjimečně můžeme operaci vyhnout.
Včasné správné dlahování v kombinaci s další léčbou je možné považovat i jako prevenci vzniku těžkých deformit.

Začali jsme operovat v úrovni lokte, kdy jsme současně částečně prodloužili zkrácené ohýbače zápěstí a prstů.

2 měsíce po operaci:

Loket se po operaci natáhne více a volněji, nemá již tendenci jít do ohnutí ve stresu, ale plné natažení není možné pro zkrácení cév a nervů, jejich kmeny není možné prodloužit.  Ostatní měkké tkáně  prodloužit lze.

Ve druhé fázi léčby jsme rekonstruovali úchop postižené ruky. 3 měsíce po 2. operaci je zápěstí stabilnější, ruka se otevře a je schopna uchopit předmět. Pacient intenzivní rehabilitací zlepsuje funkci ruky.

___________________________________________________________________

Pacientka v 18 letech věku prodělala těžký úraz mozku při autonehodě – 2007, následovalo bezvědomí půl roku a kvadruparesa. Díky obrovské vnitřní síle a houževnatosti dokázala pacientka potom složit maturitní zkoušku, chodí o francouzské holi, ale levé horní končetina byla stále ve velkých spasmech, dokonce se v ohybové rýze lokte vytvářela plíseň, natažení lokte bylo bolestivé.

Nejprve jsme operovali v úrovni lokte k částečnému uvolnění kontraktury v ohnutí  a ve druhé fázi jsme rekonstruovali úchop.

Pacientka dlouhodobě dlahuje a k nácviku ohnutí a natažení prstů používá “pracovní” ortézu.

Stav 8 měsíců po uvolnění lokte a 2 měsíce po rekonstrukci úchopu levé ruky – díky vysokému IQ pacientka výborně spolupracuje a dokáže dobře využít zlepšeného postavení ruky – uchopí větší i drobné předměty a toto dokáže dobře využít v běžné denní činnosti.

__________________________________________________________________

31letá pacientka prodělala operaci mozku před 20 lety, od té doby má spastickou levostrannou hemiparesu.

Funkce levé ruky před operací – těžké spasmy znesnadňovaly úchop, přesto pacientka dokázala pečovat o své dvě děti.

Rozsah pohybů v lokti a zápěstí, otočení předloktí.

Zlepšená funkce levé ruky rok po operaci

Stabilní výsledek – zlepšený úchop 4 roky po rekonstrukci – pacientka vůlí ovládá plné otevření ruky, pěst, má stabilní zápěstí, pouze je pohyb pomalejší.

__________________________________________________________________

Pacient prodělal ve věku 15 let CMP a následně se léčil rehabilitací s dlahováním. Díky vysoké inteligenci a obdivuhodnému optimismu žije plnohodnotný život. Ten mu však ztěžovala těžká deformita levé horní končetiny, která šla často do křečí, obtížně se oblékala a zcela chyběl úchop. Ve věku 50 let jsme začali stav řešit, pacient velmi dobře spolupracuje.

Loket šel ve stresu do ještě většího ohnutí, než ve kterém zůstával trvale, předloktí se nedalo otočit, pacient se do dlaně nemohl podívat, zápěstí bylo trvale ve velkém ohnutí asi 90 st, prsty se natáhly jen pasivně druhou rukou nebo se uvolnily pouze v klidu.

Rekonstrukci jsme zahájili uvolněním lokte s částečným prodloužením ohýbačů zápěstí a prstů, pooperační průběh byl komplikovaný dlouhodobým masivním otokem. Asi rok po operaci je postavení lokte výrazně zlepšené, pacient pohyb v lokti dobře ovládá vůlí, nyní je nutné provést posílení zvednutí zápěstí.

_________________________________________________________________

Žena 47 let, při autohavárii prodělala těžký úraz s poraněním mozku, následným bezvědomím 11 měsíců a pak ochrnutím všech končetin.
Těžké deformity horních končetin výrazně omezují úchop – pacientka uchopuje jen levou méně poškozenou rukou, těžká deformita pravého zápěstí  velmi bolí. Po ortopedické operaci pravého lokte na jiném pracovišti zde zůstává plná ankylosa, tj. kompletní ztuhnutí v daném lehkém ohnutí lokte.

Změna polohy prstů pravé ruky od plného natažení do ohnutí je minimální a pacientka tak není schopna úchopu, zápěstí je extrémně ohnuté.

natažení prstů                                          ohnutí prstů do pěsti

Pravá ruka leží většinou v odpočinkové poloze

v extrémním ohnutí zápěstí, které bolí.

I při velkém ohnutí zápěstí levé ruky jsou prsty volnější a pacientka tak může uchopovat hlavně díky pohybu palce proti ostatním prstům.

Rekonstrukci jsme zahájili uvolněním flekční kontraktury levého lokte.  Zlepšený rozsah pohybů v lokti 9 měsíců po operaci pacientce umožňuje dosáhnout levou rukou do prostoru.

Při druhé operaci jsme pouze uvolnili měkké tkáně, nepracovali jsme na kostech. Přesto má pacientka podstatně výhodnější  postavení pravého zápěstí, které jí umožňuje uchopit, zvednout a přemístit předmět. Dokáže pohybem v rameni pootočit celou paži a tak lehce vytočit předloktí. Vymizely i bolesti v zápěstí. Toto je výsledek 6 týdnů po rekonstrukci..

Vlevo jsou základní klouby pevně ztuhlé ve zvednutí, proto je nutné samostatnou operací klouby uvolnit. Zlepšené postavení za 3 měsíce a kvalita úchopu. Plánujeme v další fázi posílit zvednutí zápěstí.